Flebología

¿Qué es la flebología?

La flebología es una disciplina médica englobada dentro de la patología vascular encargada del estudio, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan a las venas. En pocas ocasiones el sistema venoso se estudia como una unidad independiente y bien definida. Es frecuente que la patología venosa quede relegada a un segundo plano, como una enfermedad de poca importancia.

La práctica de la flebología ha cambiado mucho en los últimos años, gracias a la incorporación de nuevos estudios diagnósticos y nuevas técnicas de imagen que han permitido conocer en profundidad la anatomía, fisiología y fisiopatología del sistema venoso, permitiendo adquirir nuevos conocimientos y desarrollar nuevos enfoques terapéuticos.

Además ha permitido conceptualizar el sistema venoso infradiafragmático, compuesto por los territorios de la pelvis y de los miembros inferiores, como una verdadera unidad funcional.

sistema-venoso
valvulas

¿Cómo funciona el sistema venoso?

El aparato circulatorio se compone de corazón y vasos sanguíneos (arterias y venas). El corazón es el músculo responsable de generar la presión necesaria para impulsar la sangre rica en oxígeno y nutrientes a través de las arterias, que se encargan de distribuirla y hacerla llegar a todos los tejidos del organismo. La sangre regresa de nuevo al corazón a través de las venas que se activan fundamentalmente al caminar.

La contracción muscular que se genera durante la marcha moviliza la sangre desde los reservorios sanguíneos localizados en la planta del pie y en el interior de la musculatura de la pantorrilla, impulsándola en dirección al corazón (bomba periférica). El movimiento del diafragma que acompaña a la respiración favorece el drenaje de la cavidad abdominal. Las venas, a diferencia de las arterias, contienen válvulas, cuya función es contener la sangre e impedir que ésta caiga hacia abajo por influencia de la gravedad (reflujo)

Insuficiencia
venosa crónica
Clasificación de la
enfermedad venosa
Trombosis
venosa
Patología
venosa pélvica
Síndromes
compresivos
Diagnóstico
de la enfermedad venosa
Tratamiento de varices
en miembros inferiores
Tratamiento de la
patología venosa pélvica

Insuficiencia venosa crónica

La insuficiencia venosa ha acompañado al ser humano a lo largo de su historia. De hecho, su origen está relacionado con la adquisición de la postura bípeda por parte del Homo sapiens, que por influencia de la gravedad, generó una situación fisiológica de aumento de la presión en el sistema venoso de la pelvis y los MMII.

Desde entonces ha sido objeto de estudio en los tratados de medicina de la Grecia Antigua, Egito etc. Su incidencia y prevalencia han ido creciendo conforme el progreso de la civilización y la vida moderna, estando relacionada con ciertos hábitos de vida. A día de hoy podemos afirmar que se trata de una de las enfermedades crónicas más frecuentes entre la población.

evolucion_humana
medias-compresion-flebologia

Bien es cierto que muchos pacientes que la padecen consultan por un problema estético, pero en algunos casos puede constituir un verdadero problema de salud que es necesario conocer, evaluar, diagnosticar y tratar eficazmente, a menudo empleando técnicas poco agresivas con excelentes resultados. Para lograrlo no se requiere de equipos de gran complejidad técnica, sino de un conocimiento más profundo del proceso patológico.

Esta enfermedad puede definirse como la incapacidad del sistema venoso para conducir la sangre hacia el corazón debido a un aumento de la presión en el interior de las venas. Sus causas son diversas: una obstrucción en el flujo venoso por trombosis de un vaso o compresión extrínseca, por reflujo valvular (varices) o por fallo en los mecanismos de bombeo venoso. Detectar cada uno de los factores etiológicos nos ayudará a elaborar una eficaz estrategia terapéutica en cada paciente.

Se caracteriza por la presencia de 2 “síntomas” principales: las varices y la pesadez, que pueden manifestarse conjuntamente o por separado. Las varices son dilataciones de las venas del sistema venoso superficial y a menudo el principal motivo por el cual el paciente acude a consulta. La pesadez se manifiesta por irritación del endotelio o capa interna de las venas del sistema venoso profundo debido al incremento de la presión. Son frecuentes los pacientes que tienen dilataciones venosas severas que no se acompañan de dolor ni pesadez.

Otro síntoma común de la enfermedad varicosa es el edema o hinchazón en las piernas. En estadíos más avanzados pueden aparecer graves complicaciones: trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar (TEP), úlceras, hemorragias, trastornos en la piel: dermatitis, eccemas, celulitis, pigmentaciones, etc.

Los síntomas clínicos asociados a la IVC se producen por acumulación de sangre en las venas de las piernas; por lo tanto se incrementan o agudizan en determinadas situaciones: al final del día, al permanecer mucho tiempo de pie o sentado, con el calor, etc. Por el contrario, los síntomas mejoran al elevar las piernas, al movilizar las bombas musculares con la práctica de ejercicio físico (caminado preferiblemente), con el uso de una buena media elástica, etc.

Clasificación de la enfermedad venosa

Su severidad, en cuanto a manifestaciones clínicas se refiere, está dividida en diferentes grados, de acuerdo a una clasificación originada en un consenso internacional conocida como CLASIFICACIÓN CEAP” donde la letra “C” significa “clinical findings” (hallazgos clínicos) y van de una escala del 1 al 6 descritas así:

  • C1: Pequeñas venas dilatadas (telangiectasias o arañas vasculares y pequeñas varículas) del tejido inmediatamente subyacente a la piel (subdermis) llamadas venas reticulares. Este tipo de varices no requieren tratamiento quirúrgico, siendo las diferentes técnicas de escleroterapia su mejor opción de tratamiento.

  • C2: Varices propiamente dichas (con calibre mayor de 4 mms). Se conocen como varices tronculares. Son venas del tejido subdérmico que se dilatan y se vuelven tortuosas, y fuera de causar un problema estético, se consideran venas enfermas, susceptibles en un 70% de los pacientes que las padecen de presentar complicaciones trombóticas en algún momento de su vida.

ceap-c2
varices

De los trombos pueden derivarse complicaciones como la embolia pulmonar, flebitis, dermatitis, trombosis venosa profunda y úlceras venosas. Para evitar la presentación de complicaciones, en esta fase de la enfermedad, se indica el tratamiento quirúrgico. Si el paciente ha sido previamente operado y las varices son recidivantes (se han reproducido de nuevo) es posible optar por otras conductas menos agresivas como el tratamiento de escleroterapia en forma de espuma, según cada caso.

  • C3: Varices tronculares acompañadas de edema o hinchazón que puede originarse por las propias varices o ser manifestación de enfermedad en el sistema venoso profundo. Este grado de enfermedad requiere además del tratamiento quirúrgico, el uso de medias de compresión elástica por largos periodos de tiempo

  • C4: Si el paciente no se opera, la severidad de la enfermedad progresa y aparecen unas manchas de color ocre conocidas como dermatitis ocre pigmentaria y purpúrica, localizadas usualmente en la cara interna de los tobillos, o donde se hayan tenido previamente trombos, y es un indicador de futura úlcera de origen varicoso.

  • C5: Son aquellos pacientes que han logrado cicatrizar una úlcera varicosa previa. Se considera imprescindible el tratamiento con cirugía o de lo contrario, la úlcera volverá a recurrir.

  • C6: Pacientes que presentan úlcera varicosa activa y requieren medidas especiales para lograr controlar la actividad de la úlcera y la posible sobreinfección, pues operarles en esta fase, que se considera la más grave, puede conllevar complicaciones que no se presentan en las otras fases previamente descritas.

ceap-c5

Trombosis venosa

La trombosis venosa consiste en la formación de un coágulo sanguíneo en el interior de una vena, que puede manifestarse tanto en el sistema venoso profundo como en el superficial. El trombo produce una obstrucción sectorial de la vena causando también destrucción de las válvulas que conforman su interior. Durante la fase aguda existe riesgo potencial de que el trombo se desprenda (émbolo) y migre hacia el pulmón, situación de riesgo vital que se conoce como tromboembolismo pulmonar (TEP).

Ver más…
Trombosis venosa

Patología venosa pélvica

A pesar del consenso logrado con respecto a la clasificación de la insuficiencia venosa de los miembros inferiores, son muchos los casos en los que las teorías clásicas no han sido capaces de explicar todos los hallazgos clínicos, lo que nos ha obligado a elucubrar, redefinir algunos conceptos y plantear nuevos enfoques en los que la patología venosa pélvica también desempeña un papel destacado dentro de la insuficiencia venosa.

Entendemos que el sistema venoso pélvico y de los miembros inferiores forman una unidad funcional difícil de separar anatómica y fisiológicamente debido a la gran complejidad de su mapa anatómico, a la diversidad de comunicaciones que se establecen entre ambos sistemas y a los múltiples factores (genéticos, ambientales, etc) que pueden estar implicados.

Por tanto, además de considerar los síntomas clásicos de la insuficiencia venosa (dilataciones venosas, pesadez, hinchazón, pigmentación de la piel, úlceras) debemos incluir también aquellos que se manifiestan en la insuficiencia venosa pélvica en lo que se conoce como el síndrome de congestión pélvica (SCP). Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin causa ginecológica conocida, que aumenta con posturas estáticas (fundamentalmente de pie) y que generalmente suele estar relacionado con mujeres que han tenido varios embarazos.

Suele acompañarse de pesadez en el bajo vientre, dolor en las relaciones sexuales, menstruaciones dolorosas y aumento de la frecuencia urinaria. Es muy común que además de estos síntomas, también aparezcan varices vulvares y/o en los miembros inferiores. Se da también en hombres (varicocele testicular) aunque es más frecuente en mujeres.

sd-congestion-pelvica

Síndromes compresivos

May-thurner

Otra posible causa de hipertensión venosa en la pelvis son los síndromes compresivos congénitos: May Thurner y Nutcracker (“cascanueces”) que se desarrollan cuando las venas quedan comprimidas entre 2 arterias o entre una arteria y una superficie dura como la columna vertebral.El síndrome de May Thurner se define como una compresión de la vena ilíaca izquierda (VII) entre la arteria iliaca derecha y la columna lumbar, situación que aumenta la presión venosa y dificulta el drenaje de la pierna izquierda. Se cree que este síndrome es además el principal responsable de que la mayor parte de los casos de trombosis venosa profunda se desarrollen en la pierna izquierda. Se desconoce con exactitud el origen de esta compresión pero es muy frecuente que se dé en personas delgadas, fundamentalmente mujeres.

Por otro lado, el síndrome de Nutcracker (SNCK,) también llamado cascanueces, se define como una compresión de la vena renal izquierda a su paso entre la arteria aorta y la arteria mesentérica superior (pinza aorto-mesentérica) que dificulta el paso de la sangre y puede llegar a comprometer el drenaje del riñón izquierdo. Fue el primer autor que lo describió quien comparó la compresión de la vena renal izquierda con una nuez entre las mandíbulas de un cascanueces. Al igual que sucede en el Síndrome de May Thurner, es frecuente que este síndrome compresivo se desarrolle en personas delgadas.

El SNCK puede producir dolor lumbar izquierdo, hematuria (presencia de sangre en orina) y un aumento de la presión venosa que termina por generar secundariamente varices en zonas inferiores. Por ello debemos distinguir entre lo que el SNCK supone a nivel de drenaje del riñón izquierdo y lo que el SNCK produce secundariamente en otras estructuras venosas (hipertensión venosa).

nutcracker

Los síndromes compresivos producen un aumento de la presión venosa que dificulta el drenaje de la sangre y termina por generar varices en zonas inferiores como son la pelvis y las piernas, especialmente en la izquierda, es decir, que en algunos pacientes la presencia de varices pélvicas y/o en los MMII pueden ser secundarias a una compresión de la vena iliaca o de la vena renal izquierda. Pueden ser también causa de trombosis venosa y dar lugar a otros fenómenos clínicos como edema crónico, hiperpigmentación maleolar (oscurecimiento de la piel en la zona de los tobillos) y dolor lumbar.

Diagnóstico

El diagnóstico de la insuficiencia venosa infradiafragmática (pelvis y miembros inferiores) se establece, además de por los hallazgos clínicos, mediante la realización de estudios no invasivos. Se estudian varios parámetros en los diferentes sectores venosos de los cuales dependerá la terapéutica indicada en cada paciente. Se valora el grado de dilatación de las venas así como la existencia o no de reflujo venoso.

No se conocen efectos secundarios derivados del ultrasonido vascular; no emplea radiación ionizante por lo que se puede repetir cuantas veces sea necesario. Es un estudio cuyos resultados dependen 100% de la persona que lo efectúa, por lo que debe ser realizado por profesionales altamente cualificados en el diagnóstico vascular no invasivo y con un amplio conocimiento de la patología vascular.

Laboratorio de exploraciones vasculares
flebografia

El eco-doppler color es la principal herramienta del laboratorio vascular; permite observar en tiempo real la morfología de las venas, determinar la dirección y velocidad del flujo sanguíneo y valorar si existe o no obstrucción en el interior de un vaso.

En algunos casos es preciso solicitar otros estudios complementarios mínimamente invasivos para completar el diagnóstico y valorar las distintas opciones terapéuticas. La flebografía es la principal técnica de imagen empleada y considerada como “gold standard” en el diagnóstico de la enfermedad venosa.

En otros casos será necesario solicitar otros estudios radiológicos complementarios como el angio-TAC multicorte con reconstrucción, cada vez más empleado por nuestra Unidad en el estudio de los síndromes compresivos a nivel pelviano.

flebografia-flebologia
iliocavografia

Este se extiende por los distintos vasos que conforman el sistema venoso superficial y profundo de la pierna obteniéndose imágenes morfológicas de las venas.

Generalmente, para el estudio de los miembros inferiores se emplea la flebografía ascendente, que consiste en introducir un contraste mediante punción directa en una vena del dorso del pie.

La flebografía pélvica o iliocavografía, empleada para el diagnóstico y tratamiento de la patología venosa pélvica, se realiza mediante la introducción de un catéter por punción en una vena de la flexura del codo a través del cual se inyecta un contraste que rellena selectivamente los distintos vasos del sistema venoso pélvico, permitiendo obtener imágenes y medir gradientes de presión en los distintos sectores venosos a estudiar.

Si existen varices pélvicas con indicación terapéutica es posible realizar el tratamiento en el mismo acto.

Síndrome de congestión pélvica

Tratamiento de varices en MMII

Las varices son vasos incapaces de conducir la sangre hacia el corazón, incumpliendo su función de drenaje, siendo necesaria su eliminación para evitar complicaciones (trombosis, úlcera varicosa, etc.)

De lo expuesto en la “clasificación CEAP”, queda claro que el momento ideal para la intervención quirúrgica es la fase C2 o varices propiamente dichas y sin presencia de complicaciones. En esto caso se realizarán los estudios diagnósticos oportunos que nos aportarán la información de qué ejes venosos superficiales (venas safenas) están originando las varices y sobre los que por tanto debemos actuar.

safena-cuerpo

La vena safena larga o interna es la principal responsable del desarrollo de varices en los miembros inferiores (MMII). Se origina en la cara interna del tobillo y se extiende hasta la ingle, recorriendo la cara interna de muslo y pierna. A nivel de la ingle, se comunica con la vena femoral común, que se encuentra en un plano profundo; esta unión se conoce como cayado safeno-femoral.

La safena corta o externa completa el sistema safeno de los MMII. Se extiende desde el maleolo externo del tobillo hasta el hueco poplíteo (detrás de la rodilla) donde conecta con la vena poplítea, que discurre a nivel profundo, recorriendo toda la cara posterior de la pantorrilla. La conexión de la vena safena externa con la poplítea se conoce como cayado safeno-poplíteo.

Los ejes safenos enfermos deben ser anulados, ya sea por extirpación de los mismos (técnica conocida como “stripping”, “safenectomía” o “técnica convencional”), o por técnicas endovasculares más actualizadas conocidas como técnicas ablativas. Estas técnicas utilizan distintos tipos de energía conducida mediante catéteres o fibras especiales que se introducen en el interior de la safena a través de pequeñas punciones a nivel del tobillo o de la rodilla, sin necesidad de dar cortes. Cuando se activa la fibra, ésta libera calor dentro de la luz venosa (endovascular) dañando la capa interna (endotelio). De esta manera se produce una oclusión total de la safena. Con el paso del tiempo el organismo reabsorberá por completo la vena.

Dentro de las técnicas ablativas se cuenta con el láser endovenoso, la radiofrecuencia (venous closure), y por último el vapor de agua.

Estas técnicas de escasa agresividad permiten emplear anestesias muy suaves como la sedación y disminuyen de manera importante el riesgo de tener complicaciones así como la presencia de dolor postoperatorio, infección y hematomas, que permiten al paciente recuperar sus actividades cotidianas en un periodo mucho más corto que con la técnica convencional, lo que se traduce también en menor baja laboral.

En nuestras manos, el porcentaje de tener alguna de estas complicaciones descritas es menor del 1% y con tasas de efectividad (cierre definitivo de la vena tratada) cercanas al 99%. En nuestra unidad realizamos un promedio de 600 procedimientos por año, con los resultados ya descritos. El tiempo medio transcurrido hasta que los pacientes regresan a su vida normal con estas técnicas mínimamente invasivas es de 5 días.

radiofrecuencia
tratamiento

Las venas colaterales, a menudo las únicas que se observan a simple vista, pueden ser tratadas de dos maneras:

  • Microincisiones estéticas: con técnica de Müller que consiste en la extirpación de las varices en la misma cirugía con una fina aguja en forma de gancho.

  • La otra opción es tratarlas en un segundo tiempo (días después de la cirugía y de forma totalmente ambulatoria) en nuestro área de estética, mediante esclerosis de las mismas con el resolutivo sistema de “microfoam” (microespuma), convirtiéndose de esta manera en una técnica 100% estética (cero incisiones y cero cicatrices) y con los excelentes resultados de la técnica convencional, pero permitiendo regresar a la vida normal al día o máximo dos días siguientes después de la intervención.

Una vez diagnosticada la enfermedad e indicada la cirugía se realiza un estudio preoperatorio consistente en una analítica completa de sangre, placa de tórax y valoración cardiológica. Tras pasar por quirófano, el paciente permanece una noche en el hospital siendo dado de alta el día después de la intervención como norma general. En el postoperatorio inmediato la extremidad permanece comprimida con una media alta especial tallada previamente en ortopedia que mantendrá hasta la retirada de puntos o primera revisión post-operatoria. El régimen de vida que debe seguir durante los primeros 2-3 días es de reposo relativo evitando estar de pie y posteriormente comenzar a caminar para recuperar progresivamente la movilidad.

La Insuficiencia Venosa Crónica es una enfermedad que no tiene cura. Su tratamiento ya sea quirúrgico, endovascular o médico tiene como objetivo controlar la enfermedad y prevenir las complicaciones que puedan derivar de ella.

Tratamiento de la patología venosa pélvica

En el caso de la pelvis, la flebografía selectiva nos sirve, no solo para confirmar el diagnóstico efectuado previamente por ultrasonidos, sino también para tratar, en el mismo acto el síndrome congestivo pélvico y las posibles fugas hacia la vulva y las piernas.

Este procedimiento denominado embolización se lleva a cabo mediante cateterismo a través de una vena en la flexura del codo. Se introducen unos dispositivos metálicos denominados “coils” y sustancias esclerosantes (espuma) con lo que se consigue una oclusión completa del vaso enfermo. Si existen puntos de fuga y/o conexiones con varicosidades en los miembros inferiores, se cierran también por este procedimiento resolviéndose así la congestión pélvica y sus fugas.

mezclaespuma
embolizacion
embolizacion
embolizacion

En las imágenes flebográficas aparecen una gran dilatación de la vena gonadal izquierda y relleno de severas varicosidades peri-uterinas. Por su parte, la imagen de la derecha muestra la oclusión completa del eje gonadal izquierdo en relación a embolización mediante depósito de coils e introducción de espuma.

La embolización de las venas pélvicas conlleva un “síndrome postembolización” inherente a la oclusión de los vasos. Se manifiesta por dos síntomas fundamentalmente que son el dolor y la febrícula (hasta 38º). Ambos están muy relacionados con el número y calibre de los vasos tratados. Son síntomas que duran unos días y responden perfectamente con analgésicos habituales.

Cuando la congestión pélvica es secundaria a los síndromes compresivos, en ocasiones es necesario actuar también sobre ellos. El procedimiento terapéutico se denomina angioplastia y consiste en dilatar la vena comprimida mediante la introducción de un catéter especial que navega hasta el punto en que se encuentra la zona estenótica insuflando un “balón” y depositando en su interior un dispositivo metálico denominado stent, que mantiene el calibre normal de la vena y evita que vuelva a estrecharse por la compresión extrínseca.

stent
angioplastia

Flebografía pélvica muestra compresión de la arteria ilíaca derecha sobre la vena ilíaca izquierda

angioplastia

Angioplastia con apertura total del balón y liberación del stent

angioplastia

Imagen posterior al procedimiento con desaparición del síndrome compresivo