Patología arterial

¿Qué son las arterias?

Las arterias son los vasos responsables de distribuir la sangre rica en oxígeno y nutrientes por todo el organismo, aportando a las células todas las sustancias necesarias para llevar a cabo su metabolismo.

El corazón es el órgano encargado de bombear la sangre a través de las arterias, lo cual les otorga una de sus principales características, la presencia de pulso. La arteria más importante del cuerpo es la aorta, que sale del corazón y va dando ramas hacia la cabeza, los miembros superiores, las vísceras abdominales, pélvicas y los miembros inferiores. Las enfermedades de la aorta y de las arterias de los miembros inferiores son muy frecuentes en la población, especialmente en personas de edad avanzada.

sistema-arterial
arterioesclerosis

¿Qué es la arteriosclerosis?

La obstrucción de las arterias es producida en la inmensa mayoría de los casos por la arteriosclerosis, una enfermedad crónica que provoca un endurecimiento de las arterias de mediano y gran calibre y que va estrechando su luz hasta llegar a la oclusión.

Esto sucede cuando los depósitos de grasa y colesterol se acumulan en las paredes de las arterias produciendo un estrechamiento progresivo de las mismas y pudiendo llegar a cerrarlas por completo,disminuyendo el flujo sanguíneo a los tejidos. En función del territorio que irrigue el vaso enfermo, las manifestaciones clínicas serán variadas, pudiendo ir desde dolor y entumecimiento en las piernas al caminar (claudicación intermitente)hasta mareos o episodios de pérdida de conocimiento por enfermedad de las arterias carótidas. Cuando la obstrucción del flujo sanguíneo es lo suficientemente grave puede causar la muerte de los tejidos.

Otra forma de manifestarse la enfermedad arterial es con el desarrollo de aneurismas o dilataciones de las arterias, que con mayor incidencia afectan a la arteria aorta abdominal. Los aneurismas por norma general no interrumpen el flujo sanguíneo salvo cuando evolucionan hacia una trombosis del vaso enfermo, por lo que es frecuente que sean asintomáticos, siendo su diagnóstico casual en muchas ocasiones. La rotura de un aneurisma es una grave complicación que puede comprometer la vida del paciente.

Enfermedad arterial periférica
Enfermedad carotídea
Aneurisma de aorta abdominal

Enfermedad arterial periférica

¿Qué es la enfermedad arterial periférica?

Es el resultado de una progresiva disminución del calibre de las arterias debido a un estrechamiento de las mismas por el depósito de lípidos en su pared, dificultando la llegada de la sangre a los tejidos, especialmente a las piernas, y según el grado de afectación muestra diferentes manifestaciones clínicas, entre ellas la claudicación intermitente, que obliga al paciente a detener la marcha por dolor en las piernas al caminar una determinada distancia.

arterioesclerosis
arterioesclerosis

¿Cuáles son los factores de riesgo?

El principal factor de riesgo es el tabaco, le siguen la dislipemia, la diabetes, la hipertensión, la edad avanzada y el sexo masculino. El tabaco aumenta el riesgo de amputación de la extremidad, de trombosis de los procedimientos terapéuticos y de mortalidad.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento?

Prevenir la progresión de la enfermedad de base, la arteriosclerosis, que puede afectar a las piernas o a otros órganos vitales a través de sus arterias. La arteriosclerosis es la causa fundamental de la aparición de infarto agudo de miocardio, el accidente cerebro-vascular y la enfermedad aneurismática.

¿Cuándo iniciar el tratamiento?

Desde que se detectan los primeros síntomas es importante iniciar un tratamiento para prevenir posibles complicaciones futuras. El tratamiento debe ir encaminado a los siguientes factores:

  • Modificación de los factores de riesgo vascular.

  • Abandono del hábito tabáquico.

  • Rehabilitación del paciente mediante ejercicio físico.

  • Tratamiento farmacológico.

  • Tratamiento endovascular o quirúrgico en los casos indicados.

DEJAR DE FUMAR
arteriografia

¿Es el tratamiento farmacológico suficiente?

Sí lo es en un gran porcentaje de los casos. El control de los factores de riesgo, el abandono del tabaco, el inicio del tratamiento antiagregante y con estatinas, añadido a un programa de ejercicio físico supervisado mejora los síntomas en la mayoría de los pacientes.

¿Cuándo es necesario el tratamiento intervencionista y/o el quirúrgico?

Cuando la respuesta al tratamiento conservador no es suficiente. En estos casos es necesario realizar una prueba diagnóstica de imagen que nos permita localizar las lesiones arteriales con precisión para que puedan ser tratadas.

¿Cuál es el pronóstico de la enfermedad?

Al ser una enfermedad progresiva, el 20-25% de los pacientes presentará un empeoramiento progresivo a corto plazo pese al tratamiento inicial. El control y seguimiento de la enfermedad es fundamental para el pronóstico no solo de la extremidad, sino de la vida, por su asociación a enfermedades coronarias y cerebrovasculares como ya hemos comentado anteriormente.

Enfermedad carotídea

El accidente cerebrovascular (ACV) es la tercera causa más común de muerte después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, y la principal causa de alteración neurológica en el mundo occidental.

El ACV aumenta de forma lineal con la edad, afectando algo más a los varones. En España la incidencia global del ACV oscila entre 150 y 323 casos por 100.000 habitantes y año.

El 80% de los ACV son de origen isquémico, y de ellos el 70% tienen su origen en los vasos extra craneales, siendo el más importante el segmento carotídeo (las arterias del cuello) a nivel de su bifurcación. Por todo ello, la prevención, el diagnóstico precoz y una terapia adecuada pueden cambiar el pronóstico de un gran número de pacientes.

Este tipo de patología no es importante sólo por la mortalidad que genera, sino por las limitaciones neurológicas graves que secundariamente produce en los pacientes.

Coagulo
arterias-carotidas

¿Cómo llega la sangre hasta el cerebro?

El cerebro está irrigado por las arterias carótidas y las arterias vertebrales. Ambas carótidas se dividen, a la altura del cuello, en carótida externa (irriga la cara) y carótida interna (irriga el cerebro). En esta bifurcación se asientan normalmente los procesos ateromatosos que van a dar lugar a accidentes vasculares cerebrales.

¿Cómo repercuten las lesiones de la carótida en el cerebro?

Existen dos mecanismos que pueden provocar una isquemia cerebral: uno hemodinámico y otro embólico.

  • Teoría hemodinámica: se basa en el fracaso de la irrigación al cerebro. La estenosis de una arteria no produce efectos hemodinámicos hasta una reducción crítica en la luz arterial (superior al 70%.) En este umbral pequeños incrementos en el grado de estenosis o tensiones bajas, pueden provocar falta de riego cerebral. En general, los infartos cerebrales por mecanismo hemodinámico se producen por una disminución de la irrigación en áreas del parénquima cerebral más distales a la zona de la lesión.

  • Teoría embolígena: en este caso la lesión de los vasos intracraneales se produce por embolias procedentes de placas carotídeas inestables.

Parece lógico pensar que ambos mecanismos participan en la producción del infarto cerebral de origen carotídeo; probablemente la estenosis de la arteria carótida interna condiciona más frecuentemente infartos cerebrales de características hemodinámicas, y las placas inestables provocan embolias arteriales con accidentes isquémicos transitorios.

¿Cómo se diagnostican las lesiones carotídeas?

Actualmente la prueba ideal para el diagnóstico y seguimiento de estas lesiones es el Eco-doppler, un estudio no invasivo y de alta fiabilidad. Mide la velocidad de la sangre dentro de la arteria y las características de la placa. La arteriografía es el patrón de referencia para el diagnóstico de la enfermedad carotídea, pero es una técnica más invasiva que se emplea cuando existen dudas diagnósticas o cuando las lesiones alcanzan el límite terapéutico.

doppler-tsa
arteriografia-tsa

¿Cuál es el tratamiento médico para esta enfermedad?

El objetivo del tratamiento es el mismo que en la enfermedad arterial periférica, prevenir la progresión de la arteriosclerosis para evitar la lesión de los órganos diana, en este caso el cerebro.

Sigue siendo fundamental por tanto el control de los factores de riesgo cardiovascular, con especial atención al control de la tensión arterial. El objetivo es mantener tensiones arteriales en torno a 120/80 mm Hg mediante cambios en el estilo de vida y medicación anti-hipertensiva en los casos necesarios. El régimen farmacológico óptimo podría ser una combinación de diuréticos e inhibidores del enzima conversor de la angiotensina pero debe ser individualizado según las características especificas del paciente (diabetes mellitus, función renal o afectación cardíaca). El tratamiento con fármacos antiagregantes no puede faltar en estos pacientes.

¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico o endovascular?

En pacientes asintomáticos, cuando la lesión supera el 70% de la luz del vaso es necesario plantear la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Esto dependerá en gran medida de la edad del paciente y de su estado general.

Actualmente la cirugía sigue siendo el tratamiento de elección, por lo menos hasta que no se disponga de más datos y resultados a largo plazo en pacientes tratados con técnica endovascular.

El tratamiento endovascular está indicado en casos de elevado riesgo quirúrgico o casos técnicamente complejos (lesiones poco accesibles para cirugía o en aquellos pacientes con tratamiento radioterápico cervical previo).

Aneurisma de aorta abdominal

¿Qué es un aneurisma?

Una de las manifestaciones más comunes de la enfermedad arterial es la formación de aneurismas. Se produce un ensanchamiento de la luz arterial que provoca un debilitamiento de su pared y predispone a la arteria enferma a una posible rotura espontánea, con gran hemorragia y con un altísimo riesgo de mortalidad cuando se trata de la aorta abdominal.

Los aneurismas pueden afectar a cualquier arteria del cuerpo pero son más frecuentes en ciertos sectores como la aorta abdominal. Su origen depende de una suma de factores como son: el tabaco, la diabetes, la hipertensión arterial y factores genéticos. Se da con más frecuencia en varones, con una proporción aproximada de 5-6 hombres por cada mujer.

Si bien otros problemas arteriales producen síntomas conocidos, los aneurismas no, pues no suelen comprometer el flujo sanguíneo.

Al ser pacientes asintomáticos es frecuente que se diagnostique de manera casual al realizar una ecografía o un TAC abdominal por otro motivo, como una revisión urológica o un estudio lumbar. El riesgo de rotura espontánea depende del calibre del vaso aneurismático; a mayor tamaño del aneurisma, mayor riesgo de rotura, lo que obliga a realizar un tratamiento cuando alcanza los 5-5.5 cms. de diámetro como norma general. Hasta hace unos años un alto porcentaje de aneurismas llegaba al hospital cuando ya se había producido la rotura, pero en la actualidad gracias a las técnicas de imagen se detecta con más antelación.

aneurisma_cuerpo
eco-doppler

¿Cómo se diagnostica el AAA?

Cuando se sospecha de la existencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) es preciso solicitar estudios específicos. Nuestra principal herramienta es el eco-doppler color que consiste en la realización de un estudio ecográfico no invasivo que muestra la estructura, movimiento y función de los vasos sanguíneos en tiempo real y permite valorar el tamaño y localización del aneurisma, el compromiso o no de otras arterias adyacentes, la presencia de aneurismas en otros sectores, etc. Se emplea tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad.

En algunos casos será necesario solicitar otros estudios complementarios (Angio-TAC) como sucede por ejemplo en pacientes obesos, en los cuales la presencia de grasa a nivel abdominal dificulta la visualización de la aorta.

Si el tamaño del aneurisma es inferior a 5 cms. se establece un protocolo de seguimiento periódico cada 6 meses para valorar el comportamiento de la dilatación aórtica. Cuando su calibre alcanza los 5-5,5 cms. o cuando su tasa de crecimiento es igual o superior 1 cm. en 1 año se considera indicado el tratamiento. En ese caso es preciso solicitar otros estudios (arteriografía, angioTAC) que permiten obtener mediciones específicas de todo el área afectada para poder así diseñar la prótesis que una vez implantada excluirá el aneurisma, que será hecha a medida en cada paciente.

¿Qué opciones de tratamiento existen?

Hoy en día, la incorporación de la técnica endovascular en el tratamiento del AAA ha reducido notablemente la agresión sobre el paciente ofreciendo una tasa de complicaciones muy inferior a la cirugía abierta y con un mínimo periodo de hospitalización, lo cual agiliza la reincorporación del paciente a la vida cotidiana. Consiste en excluir el aneurisma del flujo sanguíneo mediante la introducción de una endoprótesis compuesta por una estructura metálica recubierta por un material sin porosidad que se coloca en el interior de la aorta, a través de pequeñas incisiones o punciones desde las ingles, sin necesidad de abrir el abdomen y por control radiológico. La sangre pasa por el interior de la prótesis y el aneurisma queda totalmente excluido de flujo, desapareciendo la posibilidad de rotura y hemorragia interna.

El tratamiento tradicional ha sido la cirugía abierta, técnica más agresiva, con mayor estancia hospitalaria y con un post-operatorio más molesto pues exige abrir el abdomen. Aún se utiliza en pacientes jóvenes y sin enfermedades concomitantes, pero en los últimos años el desarrollo de la técnica endovascular ha ofrecido excelentes resultados tanto a corto como a largo plazo. Permite una mínima hospitalización (24-48 horas) y su tasa de complicaciones es significativamente menor que la cirugía tradicional, por lo que está especialmente indicada en pacientes de edad avanzada que presentan un mayor riesgo quirúrgico.

endoprotesis-opciones-tto

Aunque no se trate de una cirugía abierta, es una técnica que requiere la intervención de diversos especialistas. Nuestro Servicio dispone para ello de un equipo médico multidisciplinar con amplia experiencia compuesto por anestesistas, cirujanos vasculares y radiólogos vasculares intervencionistas que realiza este tratamiento en una sala de angiografía digital de altas prestaciones que cuenta con la ventaja de estar situada en el área quirúrgica del Hospital Ruber Internacional de Madrid, lo que permite conjugar la alta tecnología con un ambiente de asepsia. Esta situación facilita en gran medida el tratamiento puesto que la calidad de la imagen al visualizar la aorta y sus ramas es de altísimo nivel y favorece el implante preciso de la endoprótesis.

Una vez controlado el aneurisma es importante establecer un protocolo de seguimiento del paciente para evaluar periódicamente el estado de la prótesis y valorar otras arterias, ya que al tratarse de una enfermedad progresiva puede dar lugar a aneurismas u obstrucciones arteriales en otros territorios.