Radiología endovascular

Los últimos 20 años han supuesto un importante avance en el campo de la radiología vascular y endovascular lo que ha conducido a la aparición de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas mínimamente invasivas que han permitido conocer y desarrollar simultáneamente nuevos horizontes dentro de la patología vascular. Gracias a ello, nuestra Unidad ha destacado de manera especial en el estudio de la patología venosa pélvica, siendo actualmente uno de los grupos de referencia internacional en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

En muchos casos los tratamientos endovasculares ofrecen una alternativa importante a la cirugía tradicional con resultados igualmente eficaces. Suponen por norma general estancias hospitalarias más cortas, no requieren anestesia, implican menores riesgos y una convalecencia más corta en comparación con la cirugía tradicional.

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¿Qué es la radiología intervencionista?

La radiología intervencionista es una sub-especialidad de la radiología cuyo enfoque se centra en el diagnóstico y tratamiento de un amplio espectro de enfermedades mediante técnicas mínimamente invasivas. Con la ayuda de una guía se introduce un cateter o tubo muy delgado en los vasos sanguíneos para guiarlos hasta el punto en que se localiza la enfermedad y así poder diagnosticarla y tratarla en caso que sea necesario. Existen diversas patologías y regiones anatómicas que pueden ser estudiadas y tratadas mediante técnica endovascular:

cateter
  • Sistema circulatorio (corazón, arterias y venas)

  • Sistema nervioso central (cerebro, columna vertebral)

  • Tórax (vías aéreas y pulmones)

  • Abdomen (hígado, estómago, intestino, riñones)

  • Sistema músculo esquelético (huesos, articulaciones, columna vertebral)

  • Sistema urogenital (femenino & masculino)

El informe y las placas de cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico realizado deben ser recogidas por el paciente en la secretaría de Rayos del Hospital, a fin de aportarlas a su médico el día de la consulta posterior al procedimiento.
Sala de
radiología
Estudios
diagnósticos
Estudios
complementarios
Tratamientos
endovasculares

Sala de radiología

La mayor parte de estudios y tratamientos endovasculares que realizan en nuestra Unidad se llevan a cabo en una sala de angiografía digital de última generación situada en el área quirúrgica del Hospital Ruber Internacional.

Durante la prueba, ya sea diagnóstica o terapéutica, el paciente puede observar en diferentes pantallas todas las imágenes relativas a su lesión además de sus constantes vitales en el transcurso del procedimiento.

Otros estudios diagnósticos como la flebografía ascendente se realizan en una sala radiológica que dispone de una mesa basculante y un telemando que permite su control a distancia.

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El radiólogo, así como el anestesista, las enfermeras y técnicos de radiología que le acompañan estarán pendientes en todo momento del paciente, le explicarán los hallazgos y le resolverán las dudas que le puedan surgir. Al finalizar se presionará durante unos minutos la zona de punción para detener la hemorragia y reducir el hematoma.

Gracias a la estrecha colaboración que existe entre nuestra Unidad de Patología Vascular y el Servicio de Radiología vascular intervencionista del Hospital Ruber Internacional, en muchos casos es posible hacer una valoración ¨in situ¨ de la lesión y llevar a cabo el proceder terapéutico. Algunas terapias endovasculares como la implantación de endoprótesis aórtica empleada en el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal requiere la actuación simultánea de ambos servicios.

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valoracion

Diagnóstico endovascular: estudios arteriales

Arteriografía:

Es un estudio especialmente útil en el diagnóstico de la enfermedad arteroesclerosa, que da lugar a una disminución en el riego sanguíneo debido a un estrechamiento progresivo de las arterias, produciendo distintas manifestaciones clínicas en función de la zona que irrigue la arteria afectada.

La arteriografía proporciona una información anatómica y dinámica de las arterias desde la aorta hasta los pies. También es posible navegar con el catéter hasta las arterias carótidas y valorar así la vascularización cerebral.

arteriografia
arteriografia
arteriografia

El estudio dura aproximadamente media hora. Consiste simplemente en puncionar la ingle del paciente para introducir un fino catéter a través del cual se inyecta el medio de contraste que rellena el interior de las arterias y permite valorar posibles lesiones en ellas.

Requiere anestesia local, mínima sedación y estancia de 4 horas aproximadamente en hospital de día.En algunos casos se puede hacer una valoración in situ de las lesiones y aprovechar el mismo procedimiento diagnóstico para llevar a cabo el tratamiento de las mismas.

Después de la prueba el paciente deberá recoger las placas junto con el cd y el informe radiológico que le será facilitado en el hospital y los aportará en la consulta del médico que la solicitó.

Diagnóstico endovascular: estudios venosos

Estudio venoso pélvico

Se conoce también como ilio-cavografía o flebografía pélvica. Es un estudio plenamente eficaz en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de las venas situadas por encima de las piernas, a nivel abdominal, y que tienen una importante repercusión en las varices de los miembros inferiores así como manifestaciones clínicas propias abdominales como dolor pélvico, dolor en las relaciones sexuales, etc. Básicamente son dos grandes apartados los que abarca la patología venosa abdomino-pélvica: por un lado el síndrome de congestión pélvica que consiste en la formación de grandes varices intra-pélvicas que desarrollan dolor y fugas hacia la zona vulvar y las piernas y por otro lado los síndromes compresivos que originan alteraciones en el flujo venoso con cuadros de congestión venosa, edema, dolor y posible trombosis.

Este estudio consiste en introducir un catéter mediante punción en una vena de la flexura del codo que navega hasta las venas del sector abdomino-pélvico a través del cual se inyecta un contraste para obtener imágenes morfológicas de gran calidad, incluso en tres dimensiones y medir gradientes de presión, aportando una información muy valiosa acerca de la magnitud de la patología venosa pelviana.

También aporta información morfológica de las venas del abdomen (venas ilíacas y vena cava inferior.) Se realiza en régimen ambulante, sin necesidad de ingreso, en una mesa radiológica basculante y dotada de un tele-mando que permite su manejo a distancia. A través de un pinchazo en una vena del dorso del pie se inyecta manualmente el medio de contraste que se distribuye por el sistema venoso superficial y profundo y permite obtener imágenes morfológicas de las venas desde el pie hasta la cintura.

estudio-pelvico
estudio-pelvico

Flebografía ascendente

Esta prueba proporciona una información completa y precisa sobre la anatomía venosa de las piernas o de cualquier otra región anatómica que interese estudiar. Es un examen muy útil en el diagnóstico y valoración terapéutica de las varices en los miembros inferiores y especialmente de las trombosis venosa.

La prueba dura aproximadamente 15 minutos y es recomendable que tras la exploración el paciente beba abundante líquido, preferiblemente agua, para ayudar a eliminar el medio de contraste. Posteriormente el paciente deberá recoger las placas con las imágenes obtenidas junto con un informe radiológico que deberá entregar al médico que ha solicitado la prueba. Otros procedimientos relacionados que en ocasiones también es necesario realizar son la flebografía dinámica (en el estudio del síndrome de desfiladero torácico) la flebografía selectiva descendente o la varicografía.

flebografia

“El contraste introducido a través de una vena en el dorso del pie, se distribuye por el interior de las venas y permite obtener imágenes radiológicas del sistema venoso profundo y superficial”

Estudios complementarios

Angio-Tac:

El Angio-TAC es un método no invasivo que permite un examen detallado de los vasos sanguíneos, ya sean arterias o venas y de otras estructuras anatómicas adyacentes (huesos, músculos, vísceras etc.) sin necesidad de recurrir a la realización de cateterismo. Consiste en un escáner helicoidal multicorte (64 cortes) de alta velocidad que permite la adquisición de datos de la zona estudiada de manera continua lo que supone una exploración mucho más rápida que conlleva una menor cantidad de radiación y reconstrucciones tridimensionales de mucha mayor calidad. Esto permite, mediante un complicado proceso informático mostrar las relaciones tridimensionales entre los distintos órganos.

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angio-tac

Este examen está especialmente indicado en el estudio de las enfermedades de la aorta, aunque en nuestra unidad, debido al alto volumen de patología venosa pélvica que atendemos y a la excelente calidad de estudios que nos ofrece el Hospital Ruber Internacional, se emplea cada vez más en el estudio de los síndromes compresivos pélvicos.

En primer lugar se coge una vía periférica (normalmente una vena del brazo para estudios arteriales y pinchando simultáneamente en ambos pies para estudios venosos) mediante la cual se administra el contraste radiológico que permite visualizar la luz del vaso e identificar posibles lesiones. En el momento de la inyección del contraste es posible que el paciente note calor o sofoco, pero son sensaciones que pasan rápidamente. En ocasiones será necesario dar alguna medicación oral previa para obtener una sedación ligera. Se hace en régimen ambulatorio, sin necesidad de ingreso hospitalario.

Angio-RMN:

La Angiografía por Resonancia Magnética o Angio-RMN es un método diagnóstico que permite obtener imágenes de gran calidad sin necesidad utilizar rayos X. Se obtienen exponiendo al paciente a un campo magnético en el que se aplican unas ondas de radiofrecuencia que envían una señal que es analizada por un ordenador proporcionando imágenes de los órganos internos en 2 y 3 dimensiones. Aporta imágenes de los vasos sanguíneos sin necesidad de administrar contraste, aunque hoy en día hay algunos tipos de angio-resonancia que emplean un contraste especial.

Es una técnica no invasiva ya que los campos magnéticos no causan daño a los tejidos. Se emplea fundamentalmente en el estudio de la patología arterial pero es un examen muy útil en el diagnóstico de malformaciones vasculares en las que resulta esencial valorar una posible afectación de planos musculares. Es un procedimiento sencillo y rápido ( apenas 20 minutos); permite evaluar no sólo arterias y venas, sino otras estructuras anatómicas adyacentes (músculo, hueso, etc.); se obtiene una información anatómica completa y precisa que puede ser valorada en distintos planos e incluso en 3 dimensiones, sin necesidad de rayos X, sin cateterismo y sin utilizar contraste yodado.

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Por otro lado es un estudio que tiene sus limitaciones, pues requiere inmovilidad total del paciente durante la prueba; por ello, pacientes inquietos o claustrofóbicos en ocasiones son sedados. Otros pacientes con clips quirúrgicos o marcapasos cardiacos tienen totalmente contraindicada su práctica debido al efecto del campo magnético. Así mismo, pacientes portadores de prótesis metálicas endovasculares, producen artefactos metálicos que limitarán la calidad del estudio.

Tratamiento endovasculares: patología arterial

Angioplastia arterial

En primer lugar se inyecta un anestésico local en la zona sobre la que se va a actuar. A través de una pequeña punción en la arteria femoral se introduce un “cateter guía” que navega hasta el lugar de estrechamiento arterial. Posteriormente se introduce un balón de angioplastia por encima de la guía y justo en el punto exacto en que se localiza la lesión se infla para ensanchar la arteria, comprimir la placa (la acumulación de colesterol y otras sustancias grasas en la pared arterial) y recuperar el calibre natural del vaso.

Normalmente se implantará un stent, un pequeño tubo de malla metálica que se puede expandir con ayuda del balón o por sí mismo (stent autoexpandible.) y queda solapado en el lugar de estrechamiento. El balón se desinfla y la guía se extrae de nuevo. De esta manera las paredes de la arteria se quedan dilatadas y el flujo sanguíneo mejora en la zona irrigada por el vaso tratado, desapareciendo los síntomas previos al procedimiento.

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endoprotesis

Endoprótesis aórtica

El tratamiento tradicional para la corrección del aneurisma de aorta abdominal ha sido la cirugía abierta, técnica más agresiva, de mayor riesgo, con mayor estancia hospitalaria y con un postoperatorio más molesto pues exige abrir el abdomen y normalmente las 2 ingles.

En los últimos años se ha desarrollado una técnica muy eficaz y mucho menos agresiva para el tratamiento de los aneurismas denominada endovascular, que consiste en excluir el saco aneurismático mediante la introducción de una endoprótesis bifurcada compuesta de una estructura metálica recubierta por un material sin porosidad que se coloca en la luz de la arteria, por debajo de las arterias renales, extendiéndose hasta las arterias ilíacas, a través de pequeñas incisiones o punciones desde las ingles, sin necesidad de abrir el abdomen, y por control radiológico. La sangre pasa por el interior de la prótesis y el aneurisma queda totalmente excluido de flujo, desapareciendo la posibilidad de rotura y hemorragia interna. Esta técnica permite una mínima hospitalización de 48 horas y su tasa de complicaciones es significativamente menor que la cirugía tradicional.

Aunque no se trate de una cirugía abierta, es una técnica que requiere la intervención de diversos especialistas. Nuestro Servicio dispone para ello de un equipo médico multidisciplinar con amplia experiencia compuesto por anestesistas, cirujanos vasculares y radiólogos vasculares intervencionistas que realiza este tratamiento en una sala de angiografía digital de altas prestaciones que cuenta con la ventaja de estar situada en el área quirúrgica del Hospital Ruber Internacional de Madrid, lo que permite conjugar la alta tecnología con un ambiente de asepsia.

Embolización de aneurismas periféricos con o sin implantación de stent recubierto

Tradicionalmente, el tratamiento de aneurismas o dilataciones arteriales en ciertas localizaciones anatómicas han supuesto un auténtico reto para la cirugía vascular y en ocasiones la necesidad de cirugías muy invasivas e incluso la imposibilidad de tratamiento quirúrgico. Hoy en día, gracias al desarrollo de técnicas endovasculares, estas lesiones pueden tratarse mediante una simple punción en una arteria, a través de la cual se introduce un catéter que permite llegar hasta el punto exacto de la lesión y tratarla eficazmente. Para ello se emplean normalmente unos dispositivos metálicos en forma de espiral llamados coils que se liberan en el saco aneurismático y producen su oclusión.

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embolizacion
embolizacion

En otros casos se utilizan stents recubiertos, formados por una malla metálica recubierta por un material impermeable, habitualmente “PTFE”, similar al polietileno, que se implantan mediante un catéter o montados sobre un catéter balonado. El stent excluye el saco aneurismático de la luz del vaso y del flujo sanguíneo, desapareciendo el riesgo de rotura. También se emplean para ocluir fístulas arterio-venosas o arterias rotas que sangran y producen hemorragias que pueden poner en peligro la vida de los pacientes.

Tratamientos endovasculares: patología venosa

Embolización pélvica

Este acto terapéutico, que se realiza en muchos casos en el mismo procedimiento diagnóstico (estudio venoso pélvico), tiene como objetivo tapar las venas pélvicas enfermas así como las fugas que se escapan en ocasiones hacia las piernas desarrollando varices en territorios inferiores. Mediante punción en una vena de la flexura del codo se introduce un catéter o tubo muy delgado que navega hasta las venas del abdomen, a través del cual se introducen unos dispositivos metálicos (“coils”) y sustancias esclerosantes (espuma) que producen el cierre de la vena.

Para tratar quirúrgicamente las varices del abdomen, se necesitaría una cirugía muy complicada e invasiva; sin embargo, en nuestro grupo de trabajo, con la citada técnica, el tratamiento puede realizarse sin anestesia, en una intervención de unos 20-30 minutos y con un mínimo ingreso hospitalario de menos de 24 horas.

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espuma

Tras la embolización, las pacientes mejoran considerablemente sus síntomas de dolor pélvico, pesadez abdominal, varices en los miembros inferiores, así como una sensible mejoría en las relaciones sexuales dolorosas. Es posible que la mejoría clínica no se note inmediatamente después del procedimiento.

La embolización también será el tratamiento de elección en aquellos pacientes varones que presentan varicocele testicular. Por norma general, el tratamiento embolizante no requiere baja laboral, pero si es recomendable que el paciente haga una vida tranquila y guarde reposo relativo al menos durante 10 días, evitando la realización de ejercicios violentos, cargar pesos y esfuerzos abdominales.

En la imagen de la observamos abundantes coils depositados en ambas venas gonadales, produciendo la oclusión de las mismas.

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Angioplastia venosa

Se emplea en el tratamiento de estenosis o compresiones venosas, que en la mayoría de los casos están motivadas por procesos benignos, en relación a estrecheces en los canales anatómicos por los que discurren las venas. Un ejemplo es el síndrome de salida de tórax o desfiladero torácico, en el que la vena subclavia queda comprimida pudiendo desencadenar en trombosis o edema en el miembro afectado. Generalmente el tratamiento es quirúrgico, pero en ocasiones es necesario realizar una dilatación de la vena subclavia.

Otro ejemplo de compresión benigna se da en el Síndrome de Nutcracker o cascanueces, en el cual la vena renal izquierda queda comprimida entre la arteria aorta y la mesentérica superior lo que puede llegar a comprometer el drenaje del riñón izquierdo pudiéndose desencadenar por un lado dolor lumbar, hematuria (sangre en orina) y por otro un síndrome de congestión pélvica secundario con aumento de estructuras venosas en el interior de la pelvis. La vena iliaca izquierda es otro de los vasos que a menudo se ve comprometido, en este caso entre la columna lumbar y la arteria iliaca derecha que pasa por encima, dando lugar a un síndrome conocido como May-Thurner, muy relacionado con el desarrollo de trombosis en la pierna izquierda.

Todas estas compresiones pueden requerir tratamiento mediante angioplastia con balón y colocación de stents auto-expandibles de distintos calibres y longitudes que garantizan que el vaso tratado no vuelva a estrecharse. Estos dispositivos se colocan con facilidad normalmente mediante punciones a través de las venas femorales (ingle), siendo una técnica de escasa agresividad que ayuda a recuperar el flujo venoso.

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Imagen flebográfica que muestra una severa compresión de la vena ilíaca izquierda

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Imagen tomada durante la angioplastia venosa. En ella se puede observar el cateter balonado y el stent ampliamente expandido en el interior de la vena

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Imagen flebográfica tomada tras la realización de la angioplastia. Si comparamos con la imagen superior podemos observar como la circulación colateral desaparece y se normaliza el flujo venoso